コロナ問診アンケート

下記フォームに必要事項をご入力いただき送信してください。

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基本情報

■お名前 *

■フリガナ *

■生年月日 *

■郵便番号 *

■ご住所 *　※マンション・アパート名まで入力してください。

■連絡先の携帯電話番号 *　※本人以外の携帯電話の場合、電話番号の後に電話所有者の名前を入力してください。

■自宅電話番号

■LINEアカウント名を入力してください

車でお越しの場合お答えください

■車種

■車体の色

■車のナンバー

車以外でお越しの場合は交通手段を教えてください

■交通手段

■健康保険被扶養者の場合、被保険者との続柄

問診項目

■コロナワクチンを接種していますか？ *　

最後にコロナワクチンを接種した日はいつですか？　※分からなければ、月のみでも結構です。

■症状が出た項目欄に「いつから」か入力してください

発熱　

咳　

息苦しさ　

のどの痛み　

鼻水鼻づまり　

強いだるさ　

嘔気や嘔吐　

下痢　

その他症状（症状も入力してください）　

■基礎疾患がある方は、当てはまるものすべて選択してください。

その他症状の方は入力してください

■喫煙をしますか？ *　

行動・接触状況

1週間以内の行動・接触状況を教えてください。

■海外渡航をした場合

国名　

帰国日　

■県外移動をした場合

場所　

移動日　

■複数人での会食をした場合

場所　

日付　

同席者との関係　

■コロナ陽性者との接触をした場合

接触日　

接触内容　

接触者との関係　

コロナ検査

10歳未満の方へのコロナ検査は実施しておりません。

コロナの検査を希望しますか？ *　

「はい」と回答した方、検査に関して特に希望などありましたら入力してください

コロナ検査結果の証明書の発行（有料：3,000円）を希望しますか？