コロナ問診アンケート

下記フォームに必要事項をご入力いただき送信してください。

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基本情報

■お名前 *

■フリガナ *

■生年月日 *

■性別 * 

■郵便番号 ※送って頂いた健康保険証等に記載がある場合は入力不要です。

■ご住所 ※マンション・アパート名まで入力してください。送って頂いた健康保険証等に記載がある場合は入力不要です。

■連絡先の携帯電話番号 * ※本人以外の携帯電話の場合、電話番号の後に電話所有者の名前を入力してください。

■自宅電話番号

■LINEで使っているお名前を入力してください。


車でお越しの場合お答えください

■車種

■車体の色

■車のナンバー

車以外でお越しの場合は交通手段を教えてください

■交通手段


問診項目

■コロナワクチンを接種していますか? * 

最後にコロナワクチンを接種した日はいつですか? ※分からなければ、月のみでも結構です。

■最後に接種したコロナワクチンは、どのメーカーですか? * 

その他の場合、メーカー名を入力してください。


■症状が出た項目欄に「いつから」か入力してください

発熱 ※最も高かった時の体温と、最も高熱が出た日時も、あわせて入力してください。 

咳 

息苦しさ 

のどの痛み 

鼻水鼻づまり 

強いだるさ 

嘔気や嘔吐 

下痢 

その他症状(症状も入力してください) 

■アレルギーがある場合は、対象の物質名を入力してください。

■食物アレルギーがある場合は、対象の食品名を入力してください。

■基礎疾患がある方は、当てはまるものすべて選択してください。

上記以外で基礎疾患をお持ちの方は、入力してください。


行動・接触状況

1週間以内の行動・接触状況を教えてください。


■海外渡航をした場合

国名 

帰国日 

■県外移動をした場合

場所 

移動日 

■複数人での会食をした場合

場所 

日付 

同席者との関係 

■コロナ陽性者との接触をした場合

接触日 

接触内容 

接触者との関係 


コロナ検査

10歳未満の方へのコロナ検査は実施しておりません。

(検査についてご説明)当院では、主に以下の検査を行っております。

PCR検査
検査したいウイルスの遺伝子を専用の薬液を用いて増幅させ検出させる検査方法です。鼻や咽頭を拭って細胞を採取し、検査を行います。外部に検査を委託するため、結果が判明するのは、翌日以降となります。

抗原検査
ウイルスが持つ特有のタンパク質(抗原)を検出するものを抗原検査といいます。
数十分で結果が出て、特別な検査機器を使わなくても検査ができることから、医療機関以外でも行われています。

■コロナの検査を希望しますか? * 

※複数の検査を一緒に行うことはできません。

■検査を希望する方、検査に関して特に希望などありましたら入力してください。