下記フォームに必要事項をご入力いただき送信してください。
*マークは必須です 基本情報 ■お名前 * ■フリガナ * ■生年月日 * ■性別 * 男性 女性 ■郵便番号 * ■ご住所 * ※マンション・アパート名まで入力してください。 ■連絡先の携帯電話番号 * ※本人以外の携帯電話の場合、電話番号の後に電話所有者の名前を入力してください。 ■自宅電話番号 ■LINEで使っているお名前を入力してください。 車でお越しの場合お答えください ■車種 ■車体の色 ■車のナンバー 車以外でお越しの場合は交通手段を教えてください ■交通手段 問診項目 ■コロナワクチンを接種していますか？ * 1回 2回 3回 4回 5回 6回 7回 いいえ 最後にコロナワクチンを接種した日はいつですか？ ※分からなければ、年と月のみでも結構です。 ■症状が出た項目欄に「いつから」か入力してください 発熱 ※最も高かった時の体温と、最も高熱が出た日時も、あわせて入力してください。 咳 息苦しさ のどの痛み 鼻水鼻づまり 強いだるさ 嘔気や嘔吐 下痢 その他症状（症状も入力してください） ■アレルギーがある場合は、対象の物質名を入力してください。 ■食物アレルギーがある場合は、対象の食品名を入力してください。 ■基礎疾患がある方は、当てはまるものすべて選択してください。 悪性腫瘍 COPD 慢性腎臓病 心血管疾患 喫煙歴有 高血圧 糖尿病 脂質異常症 肥満（BMI30以上） 臓器移植、免疫抑制剤、抗がん剤等の使用その他の事由による免疫機能の低下 妊娠中 授乳中 上記以外で基礎疾患をお持ちの方は、入力してください。 行動・接触状況 ■最近1週間以内で、身近でコロナ陽性者はいますか？ * 陽性者がいる いない（わからない） ■陽性者がいるとお答えの方、その方との関係を教えてください。 ■陽性者がいるとお答えの方、その方との接触状況を教えてください。 ■陽性者との接触があったのは、何日前からですか？ 今日から 昨日から 2日前から 3日前から 4日前から 5日前から 6日前から 自己検査について ■市販の検査キットを用いた自己検査はしましたか？ * 検査した 検査していない ■検査したとお答えの方は、使用した検査キットのパッケージと、使用後の検査キットの写真を添付してください。 検査キットのパッケージの写真 ※キット名、メーカー名が分かる写真をお願いします。 × 使用後の検査キットの写真 ※判定ラインがはっきりと確認できる写真をお願いします。 × ■自己検査の結果を選択してください。 陽性 陰性または判別不能 コロナ検査 10歳未満の方へのコロナ検査は実施しておりません。 （検査についてご説明）当院では、主に以下の検査を行っております。 抗原検査 ウイルスが持つ特有のタンパク質(抗原)を検出するものを抗原検査といいます。 数十分で結果が出て、特別な検査機器を使わなくても検査ができることから、医療機関以外でも行われています。1度の検査で、インフルエンザ検査を同時に行うことも可能です。コロナとインフルエンザを同時に検査する場合、コロナのみの検査より費用は360円増となります（保険3割負担の方の場合）。 PCR検査 検査したいウイルスの遺伝子を専用の薬液を用いて増幅させ検出させる検査方法です。鼻や咽頭を拭って細胞を採取し、検査を行います。こちらの検査方法では、インフルエンザの同時検査はできません。外部に検査を委託するため、結果が判明するのは、翌日以降となります。 ■コロナの検査を希望しますか？ * 希望する（抗原検査コロナのみ） 希望する（抗原検査コロナ+インフルエンザ） 希望する（PCR検査） 希望しない ※抗原検査・PCR検査を両方行うことはできません。 ■検査を希望する方、検査に関して特に希望などありましたら入力してください。 コロナ治療薬希望 2023/10/1以降は、コロナ治療薬にも最大9,000円の自己負担金が発生します。ご了承の上でご希望ください。 ■コロナ陽性の場合、コロナ治療薬の処方を希望しますか？ * 希望する 希望しない
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■コロナワクチンを接種していますか？ * 1回 2回 3回 4回 5回 6回 7回 いいえ
最後にコロナワクチンを接種した日はいつですか？ ※分からなければ、年と月のみでも結構です。
■症状が出た項目欄に「いつから」か入力してください
発熱 ※最も高かった時の体温と、最も高熱が出た日時も、あわせて入力してください。
咳
息苦しさ
のどの痛み
鼻水鼻づまり
強いだるさ
嘔気や嘔吐
下痢
その他症状（症状も入力してください）
■アレルギーがある場合は、対象の物質名を入力してください。
■食物アレルギーがある場合は、対象の食品名を入力してください。
■基礎疾患がある方は、当てはまるものすべて選択してください。
悪性腫瘍 COPD 慢性腎臓病 心血管疾患 喫煙歴有 高血圧 糖尿病 脂質異常症 肥満（BMI30以上） 臓器移植、免疫抑制剤、抗がん剤等の使用その他の事由による免疫機能の低下 妊娠中 授乳中
上記以外で基礎疾患をお持ちの方は、入力してください。
■最近1週間以内で、身近でコロナ陽性者はいますか？ * 陽性者がいる いない（わからない）
■陽性者がいるとお答えの方、その方との関係を教えてください。
■陽性者がいるとお答えの方、その方との接触状況を教えてください。
■陽性者との接触があったのは、何日前からですか？ 今日から 昨日から 2日前から 3日前から 4日前から 5日前から 6日前から
■市販の検査キットを用いた自己検査はしましたか？ * 検査した 検査していない
■検査したとお答えの方は、使用した検査キットのパッケージと、使用後の検査キットの写真を添付してください。
検査キットのパッケージの写真 ※キット名、メーカー名が分かる写真をお願いします。
×
使用後の検査キットの写真 ※判定ラインがはっきりと確認できる写真をお願いします。
■自己検査の結果を選択してください。 陽性 陰性または判別不能
10歳未満の方へのコロナ検査は実施しておりません。
（検査についてご説明）当院では、主に以下の検査を行っております。
抗原検査 ウイルスが持つ特有のタンパク質(抗原)を検出するものを抗原検査といいます。 数十分で結果が出て、特別な検査機器を使わなくても検査ができることから、医療機関以外でも行われています。1度の検査で、インフルエンザ検査を同時に行うことも可能です。コロナとインフルエンザを同時に検査する場合、コロナのみの検査より費用は360円増となります（保険3割負担の方の場合）。
PCR検査 検査したいウイルスの遺伝子を専用の薬液を用いて増幅させ検出させる検査方法です。鼻や咽頭を拭って細胞を採取し、検査を行います。こちらの検査方法では、インフルエンザの同時検査はできません。外部に検査を委託するため、結果が判明するのは、翌日以降となります。
■コロナの検査を希望しますか？ * 希望する（抗原検査コロナのみ） 希望する（抗原検査コロナ+インフルエンザ） 希望する（PCR検査） 希望しない
※抗原検査・PCR検査を両方行うことはできません。
■検査を希望する方、検査に関して特に希望などありましたら入力してください。
2023/10/1以降は、コロナ治療薬にも最大9,000円の自己負担金が発生します。ご了承の上でご希望ください。
■コロナ陽性の場合、コロナ治療薬の処方を希望しますか？ * 希望する 希望しない
