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■交通手段
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■コロナワクチンを接種していますか? * 1回 2回 3回以上 いいえ
最後にコロナワクチンを接種した日はいつですか? ※分からなければ、月のみでも結構です。
■症状が出た項目欄に「いつから」か入力してください
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のどの痛み
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強いだるさ
嘔気や嘔吐
下痢
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■基礎疾患がある方は、当てはまるものすべて選択してください。
悪性腫瘍 慢性閉塞性肺疾患(COPD) 慢性腎臓病 高血圧 糖尿病 脂質異常症 肥満(BMI30以上) 脳梗塞 脳出血 心疾患
その他症状の方は入力してください
■喫煙をしますか? * はい いいえ
1週間以内の行動・接触状況を教えてください。
■海外渡航をした場合
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■県外移動をした場合
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■複数人での会食をした場合
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同席者との関係
■コロナ陽性者との接触をした場合
接触日
接触内容
接触者との関係
10歳未満の方へのコロナ検査は実施しておりません。
コロナの検査を希望しますか? * はい いいえ
「はい」と回答した方、検査に関して特に希望などありましたら入力してください
コロナ検査結果の証明書の発行(有料:3,000円)を希望しますか? はい いいえ