コロナ問診アンケート

下記フォームに必要事項をご入力いただき送信してください。

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基本情報

■お名前 *

■フリガナ *

■生年月日 *

■郵便番号 *

■ご住所 * ※マンション・アパート名まで入力してください。

■連絡先の携帯電話番号 * ※本人以外の携帯電話の場合、電話番号の後に電話所有者の名前を入力してください。

■自宅電話番号

■LINEアカウント名を入力してください


車でお越しの場合お答えください

■車種

■車体の色

■車のナンバー

車以外でお越しの場合は交通手段を教えてください

■交通手段


■健康保険被扶養者の場合、被保険者との続柄


問診項目

■コロナワクチンを接種していますか? * 

最後にコロナワクチンを接種した日はいつですか? ※分からなければ、月のみでも結構です。


■症状が出た項目欄に「いつから」か入力してください

発熱 

咳 

息苦しさ 

のどの痛み 

鼻水鼻づまり 

強いだるさ 

嘔気や嘔吐 

下痢 

その他症状(症状も入力してください) 

■基礎疾患がある方は、当てはまるものすべて選択してください。

その他症状の方は入力してください

■喫煙をしますか? * 


行動・接触状況

1週間以内の行動・接触状況を教えてください。


■海外渡航をした場合

国名 

帰国日 

■県外移動をした場合

場所 

移動日 

■複数人での会食をした場合

場所 

日付 

同席者との関係 

■コロナ陽性者との接触をした場合

接触日 

接触内容 

接触者との関係 


コロナ検査

10歳未満の方へのコロナ検査は実施しておりません。

コロナの検査を希望しますか? * 

「はい」と回答した方、検査に関して特に希望などありましたら入力してください

コロナ検査結果の証明書の発行(有料:3,000円)を希望しますか?