健診申込フォーム（人間ドック）

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受診者情報

■過去に当院で健康診断を受けたことがありますか。

あるない

■お名前 *

■フリガナ *

■生年月日 *

■性別 *

男性女性

■郵便番号 *

■ご住所 *　※マンション・アパート名まで入力してください。

■連絡先電話番号 *　携帯電話をお持ちの方は、携帯電話番号を入れてください。

■LINEでニックネームをお使いの方は、その名前を入力してください。*

※LINEの友だち登録を済ませてからお申し込みください。

■当院から連絡をする際の、ご希望の連絡手段を選択してください。 *

LINE お電話

■希望連絡手段がお電話の方で、連絡する曜日や時間に希望がある方はこちらに入力してください。

※夜間・祝祭日など、病院の開院時間外でのご連絡は対応致しかねます。

■当院の診察券番号（お持ちの方のみ）

■健康保険証の画像をアップロードしてください。*

当院オリジナル人間ドックの健診項目は、こちらの表の通りです（新しいタブで開きます）。費用は30500円です。

※ 組合や会社によって、費用は異なる場合があります。

■組合からの補助や、代行会社のある場合は組合名、会社名を入力してください。

■組合・代行会社の人間ドックのコース名がわかれば、入力してください。

■オプションをご希望の方は、希望する検査項目にチェックを入れてください。

※（）内の数字は追加で必要となる金額です。

① 胃透視（バリウム検査）から内視鏡（胃カメラ）への変更

経鼻カメラを希望(+2970円) 経口カメラ睡眠導入剤ありを希望(+4950円) 経口カメラ睡眠導入剤なしを希望(+2970円)

■その他、健診内容やオプションについてご希望等あれば自由に入力してください。

■ご希望の受診日を以下に入力してください。（３つまで）*

■ご希望の受診時間がありましたら、以下に入力してください。 *

■その他、ご予約に関するご希望や質問事項がありましたら、以下に入力してください。