下記フォームに必要事項をご入力いただき送信してください。
*マークは必須です 患者さん基本情報の入力 ■お名前 * ■フリガナ * ■生年月日 * ■診察券番号 * 【はじめに：大腸内視鏡検査説明の事前理解のお願い】 このフォームは、大腸内視鏡検査を受ける方に事前に検査の注意点や同意事項などを理解していただくことで、診察時の説明を効率的に行い、聞き漏れや心配事等のリスクを減らすことを目的としています。 この説明の理解状況を確認させていただいた上、診察時に不明点を補足説明し、同意書にサインをしていただきます。 （Q1）事前理解の主旨について、ご理解を頂けましたら下のボックスに✓を入れてください。 * 理解しました １．検査の概要とポリペクトミーの説明 大腸（結腸と直腸）と小腸の一部を観察するために肛門から太さ約12mmの内視鏡を挿入し、これらの部位に発生したポリープ（大腸表面にある粘膜の一部が隆起し、イボのようになったもの）やがん、炎症などを診断します。 大腸内視鏡検査では、検査で発見したポリープを切除する処置（ポリペクトミー）を同時に行う場合があります。 ポリープは大きく分けて腫瘍性のものと非腫瘍性のものがあります。腫瘍性のポリープにも良性のものと悪性のものがありますが、大腸がんは腫瘍性の良性ポリープが、悪性化して発生する場合もありますので、ポリープ切除を行うことで、大腸がんの予防が期待できます。 ポリペクトミーは、以下の手順で行います。 ①内視鏡の先端からワイヤーの輪（スネア）を出し、ポリープの根本にかけます。 ②スネアの輪を締め、スネアに高周波電流を流します。 ③ポリープの根本を焼き切ります。 ※ポリープの種類や大きさなどにより、検査時に切除しない場合もあります。 ※ポリペクトミーを行った場合、経過観察のため一晩入院して頂く場合があります。 ※ポリペクトミー後2週間は安静が必要となります。飲酒、旅行、運動（ゴルフなど）を控えてください。 （Q2）大腸内視鏡検査の概要とポリペクトミーについて、ご理解頂けましたか？* 1.理解しました 2.追加説明を希望する （Q3）大腸内視鏡検査の概要とポリペクトミーの不明点を詳しく教えてください。 Q2で2とお答えの方、どのような点が分かりにくいですか？ ２．検査のリスクと他の検査方法の説明 【大腸内視鏡検査のリスク】 検査・ポリペクトミーは細心の注意を払って行いますが、以下のリスクが存在します。 ・出血や穿孔（穴が開くこと）などの偶発症が起きることがあります。内視鏡による消化管粘膜の出血・穿孔等発生頻度は0.011％、前処置・検査に伴うショック（血圧低下等）やアレルギー等発生頻度は0.0028％とされています。（日本消化器内視鏡学会 偶発症に関する第6回全国調査報告より） 【内視鏡検査以外の検査について】 大腸内視鏡検査以外の選択肢として、大腸透視(バリウム)検査等もあります。大腸透視(バリウム)検査は、病変の広がりなどを診断する際に役立ちますが、早期がんの発見が困難なため、大腸内部を直視できる内視鏡検査のほうが推奨されています。 【内視鏡検査を実施しない場合のリスク】 内視鏡検査を実施しない場合のリスクとして、抱えている症状に対して適切な診断が出来ずに治療・対応が遅れる可能性があります。がんなど進行性の病気を患っている場合には、それだけ病状が進行してしまう可能性があります。 （Q4）上記説明をふまえ、内視鏡検査の希望を選択してください。 * 1.理解した上で内視鏡検査を希望する 2.内視鏡検査以外の選択肢について相談して判断したい （Q5）内視鏡以外の検査について相談したい内容を教えてください。 Q4で2とお答えの方、どのような点を相談したいですか？ ３．抗血栓薬療法と休薬リスクの説明 抗血栓薬（血液をさらさらにする薬）とは、血液が固まりやすくなることや、血液が滞ることを防ぐ薬です。脳梗塞や心筋梗塞の予防、人工弁の術後、心房細動や不整脈の方は飲んでいる可能性があります。 （Q6）抗血栓薬を服用していますか？ * 1.飲んでいない 2.飲んでいる 3.わからない （Q7）服用中の抗血栓薬を選択してください。 Q6で2と答えた方は、服用中の薬を以下から選択してください。 バイアスピリン アスピリン ワーファリン プレタール イサコペント プラビックス イグサレルト エパデール オパルモン パナルジン その他 （Q8）服用中のその他抗血栓薬について教えてください。 Q7で「その他」と回答の方は、薬の名前を入力してください。 【抗血栓療法中の検査リスクについて】 抗血栓療法（血液をさらさらにする薬を飲む治療）を受けている方は、薬の中止・再開・継続に伴い梗塞性疾患や出血性疾患を合併することがあります。事前に必ず主治医とよくご相談いただくと同時に、治療薬に伴うこのような危険性があることをご了解ください。 薬の継続、休止については、ガイドラインに沿って対応させていただきます。 抗血栓療法を受けている方は、生検（細胞の検査）などの処置による出血のリスクが高いため、再検査が必要となる場合があります。 ※副作用や偶発症が起きた場合の診療は通常の保険診療とさせていただきます。 （Q9）抗血栓療法中の検査リスクについて、ご理解頂けましたか？ 1.理解しました 2.追加説明を希望 （Q10）抗血栓療法中の検査リスクの不明点を教えてください。 Q9で2と回答の方、どのような点が分かりにくいですか。 （Q11）休薬について、検査前に医師へ相談する必要性をご理解頂けましたら、下のボックスに✓を入れてください。 理解しました ４．鎮静剤の使用リスク・注意事項の説明 ご希望の方に対しては鎮静剤を使用し、苦痛の少ない状態で内視鏡検査を受けていただくことができます。鎮静剤とは精神的・身体的な不安や緊張を和らげる作用のあるお薬です。薬の効き具合は‘‘ぼんやり’’、‘‘うとうと’’する方から、眠ってしまう方まで個人差があります。 【鎮静剤使用のリスクについて】 ①鎮静剤を使用する際は、検査中は血圧・心電図・酸素飽和度モニター等で状態の確認を行いますが、お薬の影響により呼吸抑制、血圧や脈拍の低下などをきたし生命にかかわる場合があり得ます。 ②お薬を使用するために点滴を行いますが、手の血管に点滴を入れる際に、神経損傷をきたす可能性があります。 ③検査中、無意識に起き上がりや激しい体動により内視鏡検査や治療を行う上で必要な安静保持が困難の可能性、点滴ラインやチューブ抜去の可能性があると担当医師が判断した場合は、一時的に必要最小限の身体抑制を行うことがあります。その場合、身体抑制を行った部位の皮膚・血流障害やしびれや痛みなどの神経障害をきたす可能性があります。 【鎮静剤使用時の注意事項】 ①鎮静剤の使用後は眠気が残ることがありますので、 検査当日は自動車やバイク、自転車の運転はできません。万一運転による事故が発生した場合はご自身の責任となり、当院では責任を負いかねます。 ②鎮静剤の使用を希望する場合でも、持病やアレルギーにより、鎮静剤が使用できない場合もあります。 （Q12）鎮静剤使用のリスクと注意事項をご理解の上、使用の希望を教えてください。 * 1.鎮静剤は希望しない 2.説明を理解したうえで鎮静剤を希望 3.再度説明を聞いたうえで判断したい （Q13）鎮静剤使用のリスクと注意事項の不明点を教えてください。 Q13で3とお答えの方、どのような点が分かりにくいですか？ （Q14）鎮静剤使用を希望する方は、以下でご自身にあてはまるものがあれば選択してください。（複数選択可能） 薬剤アレルギー（歯の局所麻酔など） 抗凝固薬や抗血小板薬の服用 心臓疾患 前立腺肥大症 緑内障 糖尿病 脳梗塞 高血圧症 人工透析中 便秘症 妊娠中もしくは授乳中 ペースメーカー挿入中 （Q15）睡眠薬・安定剤を服用しているか教えてください。 睡眠薬・安定剤を常用していますか？ 1.なし 2.あり （Q16）服用中の睡眠薬・安定剤名を教えてください。 Q15で2とお答えの方は、服用中の薬品名を教えてください。 （Q17）検査当日に来院する際の交通手段を教えてください。 * どなたかに車の運転を依頼 徒歩 バス タクシー 車（鎮静剤使用を希望する方は運転できません） バイク（鎮静剤使用を希望する方は運転できません） 自転車（鎮静剤使用を希望する方は運転できません） ５．検査の流れについて説明 こちらの動画にまとめてありますので、ご覧ください。 ① 検査前日 ・食事は消化の良いものを少な目に摂取してください。こんにゃく、きのこ類、トウモロコシ、にんじんなどの根菜類は避けてください。 ・21時以降は絶食ですが、飲水は可能です。 ・日常生活は、平常通りの生活で構いません。 ・普段から飲んでいる薬の服用は可能です。 ・血液をさらさらにする薬等を服用中の場合は必ず医師に伝えてください。 ・就寝前に用意した下剤を飲んでいただきます。 ② 検査当日 ・朝6時まででしたら、コップ1杯程度の水分（水やお茶）摂取は可能ですので、薬を飲んでいる方は朝6時までに服用してください。 ・抗血栓薬・抗凝固薬は主治医の指示に従ってください。 ・朝6時頃から、腸管洗浄液2リットルを約2時間かけて内服し、腸の中をきれいにします。 ・鎮静剤を希望する方は車やバイク、自転車を運転して来院しないでください。 ③ 来院後 ・診察時に不明箇所を説明し、同意書にサインをしていただきます。 ・検査時間は20～60分です。 ④ 検査前 ・看護師が便の状態を確認します。なかなか腸がきれいにならない方は、肛門からぬるま湯を入れて排便を促す場合があります。 ・検査着に着がえ、鎮静剤を使用する場合は点滴を行います。 ・ベッドに横になり、肛門に指を挿入し診察を行いながら、潤滑麻酔を塗布します。 ・内視鏡を挿入し、検査を開始します。 ⑤ 検査中 ・検査時には、病変を細かく観察するため色素散布することがあります。 ・病変が良性か悪性かを検査するため、少量の組織を採取することがあります（組織生検）。 ・ポリープを発見した場合、ポリペクトミーを行うことがあります。 ⑥ 検査結果説明 ・検査後、医師より検査結果の説明を行います。 ・鎮静剤使用時は検査後2時間、病院内で休んでいただき、意識がはっきりした後に説明を行います。 ・組織生検の結果は後日の説明になります。 ⑦ 検査終了後 ・検査後は腹痛や、腹部の張りを感じることがあります。なるべくおならを出すようにしてください。 ・組織生検やポリペクトミーを行った場合は、当日禁酒です。激しい運動、香辛料の摂取も控えてください。 ・ポリペクトミーを行った場合は、2週間は安静が必要となります。飲酒、旅行、運動（ゴルフなど）を控えてください。 （Q18）検査の流れはご理解頂けましたか？ * 1.理解しました 2.追加説明を希望 （Q19）検査の流れの不明点を教えてください。 Q18で2とお答えの方、どのような点が分かりにくいですか？ ６．おわりに これまでの設問の中で、「理解した」と回答していただいた箇所は、説明をお読みの上、すでにご理解頂いていることを前提に、診察時には不明点について説明し、意思確認のうえ同意書にサインをいただきます。 （Q20）診察時の不明点の説明と同意書のサインについて、ご理解を頂けましたら下のボックスに✓を入れてください。 * 理解しました （Q21）その他、不明点や心配事はありますか？ * 1.なし 2.あり （Q22）その他不明点・心配事のある方は、その内容を教えてください。
*マークは必須です
■お名前 *
■フリガナ *
■生年月日 *
■診察券番号 *
このフォームは、大腸内視鏡検査を受ける方に事前に検査の注意点や同意事項などを理解していただくことで、診察時の説明を効率的に行い、聞き漏れや心配事等のリスクを減らすことを目的としています。 この説明の理解状況を確認させていただいた上、診察時に不明点を補足説明し、同意書にサインをしていただきます。 （Q1）事前理解の主旨について、ご理解を頂けましたら下のボックスに✓を入れてください。 *
理解しました
大腸（結腸と直腸）と小腸の一部を観察するために肛門から太さ約12mmの内視鏡を挿入し、これらの部位に発生したポリープ（大腸表面にある粘膜の一部が隆起し、イボのようになったもの）やがん、炎症などを診断します。
大腸内視鏡検査では、検査で発見したポリープを切除する処置（ポリペクトミー）を同時に行う場合があります。
ポリープは大きく分けて腫瘍性のものと非腫瘍性のものがあります。腫瘍性のポリープにも良性のものと悪性のものがありますが、大腸がんは腫瘍性の良性ポリープが、悪性化して発生する場合もありますので、ポリープ切除を行うことで、大腸がんの予防が期待できます。
ポリペクトミーは、以下の手順で行います。
①内視鏡の先端からワイヤーの輪（スネア）を出し、ポリープの根本にかけます。
②スネアの輪を締め、スネアに高周波電流を流します。
③ポリープの根本を焼き切ります。
※ポリープの種類や大きさなどにより、検査時に切除しない場合もあります。
※ポリペクトミーを行った場合、経過観察のため一晩入院して頂く場合があります。
※ポリペクトミー後2週間は安静が必要となります。飲酒、旅行、運動（ゴルフなど）を控えてください。
（Q2）大腸内視鏡検査の概要とポリペクトミーについて、ご理解頂けましたか？*
1.理解しました 2.追加説明を希望する
（Q3）大腸内視鏡検査の概要とポリペクトミーの不明点を詳しく教えてください。
Q2で2とお答えの方、どのような点が分かりにくいですか？
【大腸内視鏡検査のリスク】
検査・ポリペクトミーは細心の注意を払って行いますが、以下のリスクが存在します。
・出血や穿孔（穴が開くこと）などの偶発症が起きることがあります。内視鏡による消化管粘膜の出血・穿孔等発生頻度は0.011％、前処置・検査に伴うショック（血圧低下等）やアレルギー等発生頻度は0.0028％とされています。（日本消化器内視鏡学会 偶発症に関する第6回全国調査報告より）
【内視鏡検査以外の検査について】
大腸内視鏡検査以外の選択肢として、大腸透視(バリウム)検査等もあります。大腸透視(バリウム)検査は、病変の広がりなどを診断する際に役立ちますが、早期がんの発見が困難なため、大腸内部を直視できる内視鏡検査のほうが推奨されています。
【内視鏡検査を実施しない場合のリスク】
内視鏡検査を実施しない場合のリスクとして、抱えている症状に対して適切な診断が出来ずに治療・対応が遅れる可能性があります。がんなど進行性の病気を患っている場合には、それだけ病状が進行してしまう可能性があります。
（Q4）上記説明をふまえ、内視鏡検査の希望を選択してください。 * 1.理解した上で内視鏡検査を希望する 2.内視鏡検査以外の選択肢について相談して判断したい
（Q5）内視鏡以外の検査について相談したい内容を教えてください。
Q4で2とお答えの方、どのような点を相談したいですか？
抗血栓薬（血液をさらさらにする薬）とは、血液が固まりやすくなることや、血液が滞ることを防ぐ薬です。脳梗塞や心筋梗塞の予防、人工弁の術後、心房細動や不整脈の方は飲んでいる可能性があります。
（Q6）抗血栓薬を服用していますか？ *
1.飲んでいない 2.飲んでいる 3.わからない
（Q7）服用中の抗血栓薬を選択してください。
Q6で2と答えた方は、服用中の薬を以下から選択してください。
バイアスピリン アスピリン ワーファリン プレタール イサコペント プラビックス イグサレルト エパデール オパルモン パナルジン その他
（Q8）服用中のその他抗血栓薬について教えてください。
Q7で「その他」と回答の方は、薬の名前を入力してください。
【抗血栓療法中の検査リスクについて】
抗血栓療法（血液をさらさらにする薬を飲む治療）を受けている方は、薬の中止・再開・継続に伴い梗塞性疾患や出血性疾患を合併することがあります。事前に必ず主治医とよくご相談いただくと同時に、治療薬に伴うこのような危険性があることをご了解ください。 薬の継続、休止については、ガイドラインに沿って対応させていただきます。 抗血栓療法を受けている方は、生検（細胞の検査）などの処置による出血のリスクが高いため、再検査が必要となる場合があります。 ※副作用や偶発症が起きた場合の診療は通常の保険診療とさせていただきます。
（Q9）抗血栓療法中の検査リスクについて、ご理解頂けましたか？
1.理解しました 2.追加説明を希望
（Q10）抗血栓療法中の検査リスクの不明点を教えてください。
Q9で2と回答の方、どのような点が分かりにくいですか。
（Q11）休薬について、検査前に医師へ相談する必要性をご理解頂けましたら、下のボックスに✓を入れてください。 理解しました
ご希望の方に対しては鎮静剤を使用し、苦痛の少ない状態で内視鏡検査を受けていただくことができます。鎮静剤とは精神的・身体的な不安や緊張を和らげる作用のあるお薬です。薬の効き具合は‘‘ぼんやり’’、‘‘うとうと’’する方から、眠ってしまう方まで個人差があります。
【鎮静剤使用のリスクについて】 ①鎮静剤を使用する際は、検査中は血圧・心電図・酸素飽和度モニター等で状態の確認を行いますが、お薬の影響により呼吸抑制、血圧や脈拍の低下などをきたし生命にかかわる場合があり得ます。 ②お薬を使用するために点滴を行いますが、手の血管に点滴を入れる際に、神経損傷をきたす可能性があります。 ③検査中、無意識に起き上がりや激しい体動により内視鏡検査や治療を行う上で必要な安静保持が困難の可能性、点滴ラインやチューブ抜去の可能性があると担当医師が判断した場合は、一時的に必要最小限の身体抑制を行うことがあります。その場合、身体抑制を行った部位の皮膚・血流障害やしびれや痛みなどの神経障害をきたす可能性があります。
【鎮静剤使用時の注意事項】 ①鎮静剤の使用後は眠気が残ることがありますので、 検査当日は自動車やバイク、自転車の運転はできません。万一運転による事故が発生した場合はご自身の責任となり、当院では責任を負いかねます。
②鎮静剤の使用を希望する場合でも、持病やアレルギーにより、鎮静剤が使用できない場合もあります。
（Q12）鎮静剤使用のリスクと注意事項をご理解の上、使用の希望を教えてください。 *
1.鎮静剤は希望しない 2.説明を理解したうえで鎮静剤を希望 3.再度説明を聞いたうえで判断したい
（Q13）鎮静剤使用のリスクと注意事項の不明点を教えてください。
Q13で3とお答えの方、どのような点が分かりにくいですか？
（Q14）鎮静剤使用を希望する方は、以下でご自身にあてはまるものがあれば選択してください。（複数選択可能）
薬剤アレルギー（歯の局所麻酔など） 抗凝固薬や抗血小板薬の服用 心臓疾患 前立腺肥大症 緑内障 糖尿病 脳梗塞 高血圧症 人工透析中 便秘症 妊娠中もしくは授乳中 ペースメーカー挿入中
（Q15）睡眠薬・安定剤を服用しているか教えてください。
睡眠薬・安定剤を常用していますか？
1.なし 2.あり
（Q16）服用中の睡眠薬・安定剤名を教えてください。
Q15で2とお答えの方は、服用中の薬品名を教えてください。
（Q17）検査当日に来院する際の交通手段を教えてください。 *
どなたかに車の運転を依頼 徒歩 バス タクシー 車（鎮静剤使用を希望する方は運転できません） バイク（鎮静剤使用を希望する方は運転できません） 自転車（鎮静剤使用を希望する方は運転できません）
こちらの動画にまとめてありますので、ご覧ください。
① 検査前日
・食事は消化の良いものを少な目に摂取してください。こんにゃく、きのこ類、トウモロコシ、にんじんなどの根菜類は避けてください。
・21時以降は絶食ですが、飲水は可能です。
・日常生活は、平常通りの生活で構いません。
・普段から飲んでいる薬の服用は可能です。
・血液をさらさらにする薬等を服用中の場合は必ず医師に伝えてください。
・就寝前に用意した下剤を飲んでいただきます。
② 検査当日
・朝6時まででしたら、コップ1杯程度の水分（水やお茶）摂取は可能ですので、薬を飲んでいる方は朝6時までに服用してください。
・抗血栓薬・抗凝固薬は主治医の指示に従ってください。
・朝6時頃から、腸管洗浄液2リットルを約2時間かけて内服し、腸の中をきれいにします。
・鎮静剤を希望する方は車やバイク、自転車を運転して来院しないでください。
③ 来院後
・診察時に不明箇所を説明し、同意書にサインをしていただきます。
・検査時間は20～60分です。
④ 検査前
・看護師が便の状態を確認します。なかなか腸がきれいにならない方は、肛門からぬるま湯を入れて排便を促す場合があります。
・検査着に着がえ、鎮静剤を使用する場合は点滴を行います。
・ベッドに横になり、肛門に指を挿入し診察を行いながら、潤滑麻酔を塗布します。
・内視鏡を挿入し、検査を開始します。
⑤ 検査中
・検査時には、病変を細かく観察するため色素散布することがあります。
・病変が良性か悪性かを検査するため、少量の組織を採取することがあります（組織生検）。
・ポリープを発見した場合、ポリペクトミーを行うことがあります。
⑥ 検査結果説明
・検査後、医師より検査結果の説明を行います。
・鎮静剤使用時は検査後2時間、病院内で休んでいただき、意識がはっきりした後に説明を行います。
・組織生検の結果は後日の説明になります。
⑦ 検査終了後
・検査後は腹痛や、腹部の張りを感じることがあります。なるべくおならを出すようにしてください。
・組織生検やポリペクトミーを行った場合は、当日禁酒です。激しい運動、香辛料の摂取も控えてください。
・ポリペクトミーを行った場合は、2週間は安静が必要となります。飲酒、旅行、運動（ゴルフなど）を控えてください。
（Q18）検査の流れはご理解頂けましたか？ *
（Q19）検査の流れの不明点を教えてください。
Q18で2とお答えの方、どのような点が分かりにくいですか？
これまでの設問の中で、「理解した」と回答していただいた箇所は、説明をお読みの上、すでにご理解頂いていることを前提に、診察時には不明点について説明し、意思確認のうえ同意書にサインをいただきます。
（Q20）診察時の不明点の説明と同意書のサインについて、ご理解を頂けましたら下のボックスに✓を入れてください。 *
（Q21）その他、不明点や心配事はありますか？ *
（Q22）その他不明点・心配事のある方は、その内容を教えてください。
