上部内視鏡検査：事前説明フォーム

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【はじめに：上部内視鏡検査説明の事前理解のお願い】

このフォームは、上部内視鏡検査を受ける方に事前に検査の注意点や同意事項などを理解していただくことで、診察時の説明を効率的に行い、聞き漏れや心配事等のリスクを減らすことを目的としています。
この説明の理解状況を確認させていただいた上、診察時に不明点を補足説明し、同意書にサインをしていただきます。
（Q1）事前理解の主旨について、ご理解を頂けましたら下のボックスに✓を入れてください。 *

１．検査の概要とカメラの種類の説明

口や鼻から内視鏡を挿入し、食道・胃・十二指腸の病気（胃がん・胃十二指腸潰瘍・逆流性食道炎など）を調べます。口と鼻、どちらから内視鏡を挿入するかは、それぞれの良い点・悪い点をご考慮の上で判断してください。

①口から入れる内視鏡（経口内視鏡）について
（良い点）カメラの管が太く、ライトも明るいので病変部分をより鮮明に見られる
（悪い点）カメラが喉の奥に触れるため、嘔吐反射（吐き気）が起きる
（悪い点）鎮静剤を使用する場合、当日車等の運転ができない

②鼻から入れる内視鏡（経鼻内視鏡）について
（良い点）経口に比べ、麻酔薬が少量で済む
（良い点）カメラが喉の奥に触れないため嘔吐反射を軽減できる
（良い点）検査後、車などを運転して帰ることができる（鎮静剤を使用しない場合）
（良い点）咽喉については経鼻の方が観察しやすい
（悪い点）鼻の疾患がある方、鼻腔が狭い方は使用できないこともある
（悪い点）経口カメラに比べ、画質が劣る（近年技術進歩により、差は縮まっている）

（Q2）経口・経鼻どちらの内視鏡検査にするか、希望を教えてください。*

（Q3）経口・経鼻選択の不明点の詳細を教えてください。
Q2で3とお答えの方、どのような点が分かりにくいですか？

２．検査のリスクと他の検査方法の説明

【内視鏡検査のリスク】

検査は細心の注意を払って行いますが、以下のリスクが存在します。

・内視鏡機器による粘膜障害や消化管損傷と穿孔（穴が開くこと）

・マウスピースを強く噛むことで、ぐらついている歯が折れる・欠ける

・組織検査による出血や膵炎など

・唾液の誤嚥による呼吸状態の悪化や、誤嚥性肺炎などの偶発症の発生

※内視鏡による消化管粘膜の出血・穿孔等の場合、発生頻度は0.005％と報告されています。（日本消化器内視鏡学会　偶発症に関する第6回全国調査報告より）

【内視鏡検査以外の検査について】

内視鏡検査以外の選択肢として、胃透視(バリウム)検査等もあります。胃透視(バリウム)検査は、病変の広がりなどを診断する際に役立ちますが、早期がんの発見が困難なため、胃内部を直視できる内視鏡検査のほうが推奨されています。

【内視鏡検査を実施しない場合のリスク】

内視鏡検査を実施しない場合のリスクとして、抱えている症状に対して適切な診断が出来ずに治療・対応が遅れる可能性があります。がんなど進行性の病気を患っている場合には、それだけ病状が進行してしまう可能性があります。

（Q4）上記説明をふまえ、内視鏡検査の希望を選択してください。 *

（Q5）内視鏡以外の検査について相談したい内容を教えてください。

Q4で2とお答えの方、どのような点を相談したいですか？

３．抗血栓薬療法と休薬リスクの説明

抗血栓薬（血液をさらさらにする薬）とは、血液が固まりやすくなることや、血液が滞ることを防ぐ薬です。脳梗塞や心筋梗塞の予防、人工弁の術後、心房細動や不整脈の方は飲んでいる可能性があります。

（Q6）抗血栓薬を服用していますか？ *

（Q7）服用中の抗血栓薬を選択してください。

Q6で2と答えた方は、服用中の薬を以下から選択してください。

（Q8）服用中のその他抗血栓薬について教えてください。

Q7で「その他」と回答の方は、薬の名前を入力してください。

【抗血栓療法中の検査リスクについて】

抗血栓療法（血液をさらさらにする薬を飲む治療）を受けている方は、薬の中止・再開・継続に伴い梗塞性疾患や出血性疾患を合併することがあります。事前に必ず主治医とよくご相談いただくと同時に、治療薬に伴うこのような危険性があることをご了解ください。
薬の継続、休止については、ガイドラインに沿って対応させていただきます。
抗血栓療法を受けている方は、生検（細胞の検査）などの処置による出血のリスクが高いため、再検査が必要となる場合があります。
※副作用や偶発症が起きた場合の診療は通常の保険診療とさせていただきます。

（Q9）抗血栓療法中の検査リスクについて、ご理解頂けましたか？

（Q10）抗血栓療法中の検査リスクの不明点を教えてください。

Q9で2と回答の方、どのような点が分かりにくいですか。

（Q11）休薬について、検査前に医師へ相談する必要性をご理解頂けましたら、下のボックスに✓を入れてください。

４．鎮静剤の使用リスク・注意事項の説明

ご希望の方に対しては鎮静剤を使用し、苦痛の少ない状態で内視鏡検査を受けていただくことができます。鎮静剤とは精神的・身体的な不安や緊張を和らげる作用のあるお薬です。薬の効き具合は‘‘ぼんやり’’、‘‘うとうと’’する方から、眠ってしまう方まで個人差があります。

【鎮静剤使用のリスクについて】
①鎮静剤を使用する際は、検査中は血圧・心電図・酸素飽和度モニター等で状態の確認を行いますが、お薬の影響により呼吸抑制、血圧や脈拍の低下などをきたし生命にかかわる場合があり得ます。
②お薬を使用するために点滴を行いますが、手の血管に点滴を入れる際に、神経損傷をきたす可能性があります。
③検査中、無意識に起き上がりや激しい体動により内視鏡検査や治療を行う上で必要な安静保持が困難の可能性、点滴ラインやチューブ抜去の可能性があると担当医師が判断した場合は、一時的に必要最小限の身体抑制を行うことがあります。その場合、身体抑制を行った部位の皮膚・血流障害やしびれや痛みなどの神経障害をきたす可能性があります。

【鎮静剤使用時の注意事項】
①鎮静剤の使用後は眠気が残ることがありますので、 検査当日は自動車やバイク、自転車の運転はできません。万一運転による事故が発生した場合はご自身の責任となり、当院では責任を負いかねます。

②鎮静剤の使用を希望する場合でも、持病やアレルギーにより、鎮静剤が使用できない場合もあります。

（Q12）鎮静剤使用のリスクと注意事項をご理解の上、使用の希望を教えてください。 *

（Q13）鎮静剤使用のリスクと注意事項の不明点を教えてください。

Q13で3とお答えの方、どのような点が分かりにくいですか？

（Q14）鎮静剤使用を希望する方は、以下でご自身にあてはまるものがあれば選択してください。（複数選択可能）

（Q15）睡眠薬・安定剤を服用しているか教えてください。

睡眠薬・安定剤を常用していますか？

（Q16）服用中の睡眠薬・安定剤名を教えてください。

Q15で2とお答えの方は、服用中の薬品名を教えてください。

（Q17）検査当日に来院する際の交通手段を教えてください。 *

５．検査の流れについて説明

① 検査前日

・食事は消化の良いものを摂ってください。

・21時以降は絶食ですが、飲水は可能です。

・日常生活は、平常通りの生活で構いません。

・普段から飲んでいる薬の服用は可能です。

・血液をさらさらにする薬等を服用中の場合は必ず医師に伝えてください。

② 検査当日

・食事はしないでください。

・朝6時まででしたら、コップ1杯程度の水分（水やお茶）摂取は可能です。

・薬を飲んでいる方は朝6時までに服用してください。

・抗血栓薬・抗凝固薬は主治医の指示に従ってください。

・鎮静剤を希望する方は車やバイク、自転車を運転して来院しないでください。

③ 来院後

・診察時に不明箇所を説明し、同意書にサインをしていただきます。

・検査時間は平均5～10分です。

④ 検査前

（経口内視鏡の場合）

・胃粘膜や胃の中の泡を減らす薬を内服します。

・のどへの麻酔を行います。

・鎮静剤を使用する場合は点滴を行います。

・マウスピースを装着し、ベッドに横になり内視鏡を挿入し、検査を開始します。

（経鼻内視鏡の場合）

・胃粘膜や胃の中の泡を減らす薬を内服します。

・鼻粘膜の腫脹を取る点鼻薬と局所麻酔を鼻腔内に投与します。

・鼻腔内にチューブを挿入します。

・ベッドに横になり内視鏡を挿入し、検査を開始します。

⑤ 検査中

・検査時には、病変を細かく観察するため色素散布することがあります。

・病変が良性か悪性かを検査するため、少量の組織を採取することがあります（組織生検）

⑥ 検査結果説明 

・検査後、医師より検査結果の説明を行います。

・鎮静剤使用時は検査後2時間、病院内で休んでいただき、意識がはっきりした後に説明を行います。

・組織生検の結果は後日の説明になります。

⑦ 検査終了後

・検査後約1時間は飲食をしないでください。

・組織生検など追加の検査をした場合は、当日禁酒です。激しい運動、香辛料の摂取も控えてください。

（Q18）検査の流れはご理解頂けましたか？ *

（Q19）検査の流れの不明点を教えてください。

Q18で2とお答えの方、どのような点が分かりにくいですか？

６．ピロリ菌検査について

ピロリ菌とは胃の中に棲む、胃・十二指腸潰瘍、胃がんのリスクとなりえる菌のことです。必要に応じて、内視鏡検査に加えて一緒に検査を行うことができます。

（Q20）過去にピロリ菌検査を受けたことがあるか教えてください。 *

（Q21）過去のピロリ菌検査の結果を教えてください。

Q20で2とお答えの方、その時の検査結果や治療について教えてください。

（Q22）今回の内視鏡検査時に、ピロリ菌検査を希望しますか？ *

７．おわりに

これまでの設問の中で、「理解した」と回答していただいた箇所は、説明をお読みの上、すでにご理解頂いていることを前提に、診察時には不明点について説明し、意思確認のうえ同意書にサインをいただきます。

（Q23）診察時の不明点の説明と同意書のサインについて、ご理解を頂けましたら下のボックスに✓を入れてください。 *

（Q24）その他、不明点や心配事はありますか？ *

（Q25）その他不明点・心配事のある方は、その内容を教えてください。