健診申込フォーム（個人健診）

受診者情報

■過去に当院で健康診断を受けたことがありますか。

ある ない

■お名前 *

■フリガナ *

■生年月日 *

■性別 *

男性 女性

■郵便番号 *

■ご住所 *　※マンション・アパート名まで入力してください。

■連絡先電話番号 *　携帯電話をお持ちの方は、携帯電話番号を入れてください。

■LINEでニックネームをお使いの方は、その名前を入力してください。 *

※LINEの友だち登録を済ませてからお申し込みください。

■当院から連絡をする際の、ご希望の連絡手段を選択してください。 *

LINE お電話

■希望連絡手段がお電話の方で、連絡する曜日や時間に希望がある方はこちらに入力してください。

※夜間・祝祭日など、病院の開院時間外でのご連絡希望は対応致しかねます。

■当院の診察券番号（お持ちの方のみ）

健診書類の確認

■領収書の宛名 *

本人名 会社名

■領収書に記載する会社名

■会社指定の書類への結果記載が必要な場合や、項目リストがある場合、画像をアップロードしてください。（2枚まで）

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健診コース

健診項目は、こちらの表の通りです（新しいタブで開きます）。

■ご希望の健診コースを選択してください　*　

雇入れ時（入社時） 定期健診 特定健診 その他

■上の質問で「その他」とお答えの方は、以下に希望コースを入力してください。

受診日時の希望

■ご希望の受診日を以下に入力してください。（３つまで） *

■ご希望の受診時間がありましたら、以下に入力してください。 *

■その他、ご予約に関するご希望や質問事項がありましたら、以下に入力してください。