健診申込フォーム(個人健診)

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受診者情報

■過去に当院で健康診断を受けたことがありますか。

■お名前 *

■フリガナ *

■生年月日 *

■性別 *

■郵便番号 *

■ご住所 * ※マンション・アパート名まで入力してください。

■連絡先電話番号 * 携帯電話をお持ちの方は、携帯電話番号を入れてください。

■LINEでニックネームをお使いの方は、その名前を入力してください。

■当院から連絡をする際の、ご希望の連絡手段を選択してください。 *

■希望連絡手段がお電話の方で、連絡する曜日や時間に希望がある方はこちらに入力してください。

※夜間・祝祭日など、病院の開院時間外でのご連絡希望は対応致しかねます。

■当院の診察券番号(お持ちの方のみ)


健診書類の確認

■領収書の宛名 *

■領収書に記載する会社名

■会社指定の書類への結果記載が必要な場合や、項目リストがある場合、画像をアップロードしてください。(2枚まで)

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健診コース

健診項目は、こちらの表の通りです(新しいタブで開きます)。

■ご希望の健診コースを選択してください * 

■上の質問で「その他」とお答えの方は、以下に希望コースを入力してください。


受診日時の希望

■ご希望の受診日を以下に入力してください。(3つまで) *

■ご希望の受診時間がありましたら、以下に入力してください。 *

■その他、ご予約に関するご希望や質問事項がありましたら、以下に入力してください。