健診申込フォーム(協会けんぽ生活習慣病予防健診)

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受診者情報

■過去に当院で健康診断を受けたことがありますか。

■お名前 *

■フリガナ *

■生年月日 *

■性別 *

■郵便番号 *

■ご住所 * ※マンション・アパート名まで入力してください。

■連絡先電話番号 * 携帯電話をお持ちの方は、携帯電話番号を入れてください。

■LINEでニックネームをお使いの方は、その名前を入力してください。

■当院から連絡をする際の、ご希望の連絡手段を選択してください。 *

■希望連絡手段がお電話の方で、連絡する曜日や時間に希望がある方はこちらに入力してください。

※夜間・祝祭日など、病院の開院時間外でのご連絡は対応致しかねます。

■当院の診察券番号(お持ちの方のみ)


保険証の確認・請求・書類郵送先

■健康保険証の画像をアップロードしてください。 *

※この健診は、協会けんぽ(全国健康保険協会)の被保険者で、35~74歳の方のみ受診可能です。

×

■支払い方法を選択してください。 *

■当日窓口支払いを選択した方は、領収書の宛名を選択してください。

■会社名を選択した方は、領収書に記載する会社名を入力してください。

 

■「請求書を郵送」を選択した方は、以下に郵送先の郵便番号、住所、宛名を入力してください。

郵便番号

住所 

宛名

 

■問診キットの郵送先を選択してください *

■その他を選択した方は、以下に郵送先の郵便番号、住所、宛名を入力してください。

郵便番号

住所

宛名

 

■結果表の郵送先を選択してください *

■その他を選択した方は、以下に郵送先の郵便番号、住所、宛名を入力してください。

郵便番号

住所

宛名

 

■その他、請求や書類に関してご希望があればご自由に記載してください。


健診コース・オプション

協会けんぽ生活習慣病予防健診の健診項目は、こちらの表の通りです(新しいタブで開きます)。費用は5282円です。

 

■オプションをご希望の方は、希望する検査項目にチェックを入れてください。

※()内の数字は追加に必要となる金額です。

① 胃透視(バリウム検査)から内視鏡(胃カメラ)への変更

② 付加健診(尿沈渣顕微鏡検査・血液学的検査・生化学的検査・眼底検査・肺機能検査・腹部超音波検査のセット)

③ 肝炎検査

④ 乳がん・子宮がん検査

※後日はるさき健診センターでの検査となります。ご希望の場合、詳細は後日連絡させて頂きます。

■その他、健診内容やオプションについてご希望等あれば自由に入力してください。


受診日時の希望

■ご希望の受診日を以下に入力してください。(3つまで) *

■ご希望の受診時間がありましたら、以下に入力してください。 *

■その他、ご予約に関するご希望や質問事項がありましたら、以下に入力してください。