健診申込フォーム（協会けんぽ生活習慣病予防健診）

*マークは必須です

受診者情報

■過去に当院で健康診断を受けたことがありますか。

あるない

■お名前 *

■フリガナ *

■生年月日 *

■性別 *

男性女性

■郵便番号 *

■ご住所 *　※マンション・アパート名まで入力してください。

■連絡先電話番号 *　携帯電話をお持ちの方は、携帯電話番号を入れてください。

■LINEでニックネームをお使いの方は、その名前を入力してください。

■当院から連絡をする際の、ご希望の連絡手段を選択してください。 *

※LINEの友だち登録を済ませてからお申し込みください。

LINE お電話

■希望連絡手段がお電話の方で、連絡する曜日や時間に希望がある方はこちらに入力してください。

※夜間・祝祭日など、病院の開院時間外でのご連絡は対応致しかねます。

■当院の診察券番号（お持ちの方のみ）

協会けんぽ生活習慣病予防健診の健診項目は、こちらの表の通りです（新しいタブで開きます）。費用は5282円です。

■オプションをご希望の方は、希望する検査項目にチェックを入れてください。

※（）内の数字は追加に必要となる金額です。

① 胃透視（バリウム検査）から内視鏡（胃カメラ）への変更

経鼻カメラを希望(+1540円) 経口カメラ睡眠導入剤なしを希望(+1540円) 経口カメラ睡眠導入剤ありを希望(+3520円)

② 付加健診（尿沈渣顕微鏡検査・血液学的検査・生化学的検査・眼底検査・肺機能検査・腹部超音波検査のセット）

希望する：今年度満40歳または満50歳である(+2689円) 希望する：その他の年齢である(+8085円)

③ 肝炎検査

希望する：過去肝炎検査を受けたことが無い(+582円) 希望する：過去肝炎検査を受けたことがある(+1870円)

④ 乳がん・子宮がん検査

※後日はるさき健診センターでの検査となります。ご希望の場合、詳細は後日連絡させて頂きます。

乳がん検査希望子宮がん検査希望

■その他、健診内容やオプションについてご希望等あれば自由に入力してください。

■ご希望の受診日を以下に入力してください。（３つまで） *

■ご希望の受診時間がありましたら、以下に入力してください。 *

■その他、ご予約に関するご希望や質問事項がありましたら、以下に入力してください。